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摘要：简介：人工耳蜗 (CI) 手术允许重度至极重度听力损失个体的听力重建。然而，只有少数患者需要进行手术重新评估。目的：验证成年患者手术重新评估的发生率；核实导致进行第二次手术的原因；验证修复手术的疗效和听力结果。方法：一项纵向回顾性队列研究对 2004 年至 2016 年在巴西 CI 中心接受修正手术的双侧重度至重度感音神经性听力损失成人患者的医疗记录进行了回顾。结果：在 137 名成年患者中进行了 158 次 CI 手术。10 例患者中进行了 14 次翻修手术：5 例是由于内部单元移位所致；一是因为皮下组织过多；一种是由于初始手术期间电极未进展，一种是晚期鼓膜穿孔，一种是晚期面瘫，另一种是由于手术切口缝合线裂开并暴露内部单位。结论：成人 CI 患者手术重新评估的发生率为 8.9%。所有接受新手术方法的植入患者在修正 CI 手术后都保持了改善的听觉阈值。

 

关键词

 

人工耳蜗,感音神经性听力损失,耳聋,修复手术

 

 

一、简介

 

人工耳蜗 (CI) 是一种通过手术植入的假体，能够在重度至重度听力损失患者中重建听觉功能。多年来，进行这种手术的标准不断扩大，因为听力损失的患病率正在增加——主要是因为人口的增加——导致人们更加意识到 CI 是耳聋的首选治疗方法 [ 1 ] [ 2 ]。

 

随着 CI 手术数量的增加，由于内部设备故障（硬件或软件）、与听力损失病因相关的因素或与手术相关的因素，观察到的修复手术数量也在增加 [ 1 ]。已知内部装置或电极暴露、CI 感染和内部装置移位是导致翻修手术的常见因素 [ 3 ]。

 

CI 翻修手术并不常见，3% - 8% 的所有人工耳蜗手术需要翻修手术，并且出于各种原因可能需要进行人工耳蜗再植入。当这种情况发生时，一个常见的迹象是硬故障，在大约 40% - 80% 的 CI 总病例中重新操作。在大多数情况下，通过在同一手术过程中立即取出第一个装置或延迟再植入来进行再手术。在其他常见适应症的情况下，包括软故障、伤口并发症、感染、初始放置不当和电极挤压，在设备迁移的情况下，只能对头皮瓣翻修和接收器-刺激器重新定位进行翻修手术。3 ] [ 4 ]。

 

一些外科手术可能是必要的，如颞上筋膜皮瓣、耳廓软骨和颞深肌皮瓣可以修复耳道后壁的缺损并覆盖电极，以防部分或全部从耳蜗中挤出或电极放置不当和内部接收器刺激器的固定可以降低设备迁移的风险。对于这些情况，使用相同设备的翻修手术需要在言语感知测试中保持良好的结果和良好的结果。CI 修复手术在保存或改善术前表现方面的成功率很高 [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]。

 

外科医生可以考虑使用像 Conebeam-CT 这样的术中成像引导，这样可以确保在严重内耳畸形的情况下正确放置电极 [ 8 ] [ 9 ]。

 

文献认为该手术具有良好的耐受性，具有恢复或改善语音感知的高潜力。CI 翻修手术已成为管理 CI 并发症的重要工具。虽然很少见，但外科医生必须与患者及其家属讨论翻修手术的潜在并发症及其影响 [ 9 ] - [ 14 ]。

 

尽管文献中的许多报告表明修正 CI 手术后有良好的听觉结果（这有助于确定设备故障的诊断标准，以及再植入标准和再植入手术后的预期结果），但也有报告描述了修正 CI 手术故障，电极刺激能力下降、言语感知下降和相关的耳蜗内损伤 [ 2 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]。当手术团队面临修正 CI 手术的候选人时，应考虑这一点。

 

本研究的目的是确定成人 CI 翻修手术的发生率、翻修手术的原因以及手术后的听觉结果。此外，我们旨在将听力损失的病因与辅助方法后的听觉结果相关联，以支持该手术的适应症。

 

2。材料和方法

 

本研究得到了机构审查委员会的批准（CAAE：824155118.9.0000.5440）。

 

这是一项纵向回顾性队列研究。评估了 2004 年至 2016 年接受 CI 手术的 18 岁以上双侧重度至重度听力损失的患者。审查了医疗记录和有关植入时的年龄、性别、听力损失的病因、翻修手术前后的听觉结果的数据（包括二次方法过去一年的数据），以及导致翻修手术的原因。集。

 

我们使用相同的语音感知测试记录并比较了翻修 CI 手术前与初始设备的语音感知性能以及翻修 CI 手术后 3 至 6 个月的性能。语音感知测试是在仅植入声场的条件下完成的，不使用对侧助听器。在这项分析中，使用非参数 Wilcoxon 不规则信号测试应用了修正 CI 手术的术前和术后阶段。

 

还收集了翻修手术期间进行的手术类型的信息。还收集了 CI 电极和制造商的数据，以及术前和术后的听力水平和言语感知测试。

 

中枢神经系统疾病患者作为耳聋的病因、先前的中耳或内耳手术、医疗记录中的信息缺失或听觉评估被排除在外。

 

统计分析

 

JMP SAS 软件版本 10（SAS Institute Inc.，Cary，NC，USA）用于统计分析。定量变量以平均值±标准差（SD）表示，而定性变量以频率和百分比表示。使用非参数 Wilcoxon 不规则信号测试应用修正 CI 手术前后阶段之间的比较测试。采用 5% 的显着性水平 (p < 0.05)。

 

3. 结果

 

2004年至2016年共进行了158例CI手术。在这些CI手术中，7例（5.1%）为双侧人工耳蜗植入，10例（7.2%）患者接受了翻修手术。在一些患者中，进行了不止一次的翻修手术，在这 10 名患者中总共进行了 14 次翻修 CI 手术。翻修手术的发生率为8.9%（表1）。

 

10名需要进行CI手术的患者中，4名男性，6名女性。接受人工耳蜗植入的患者的平均年龄为 47.0 ± 11.3 岁，而接受 CI 修复手术的患者的平均年龄为 47.4 ± 11.3 岁。其中 7 名患者的右耳植入了内部单元；2名患者的左耳；1 名患者植入了双耳 CI（电极位于双耳）。

 

由于技术上不可行或存在植入第一颗种植体同一侧的禁忌症，所有患者在翻修手术时均无需换侧（表2）。

 

5例患者因内部单位移位行翻修手术；一名患者在内部单位出现过多的皮下组织；一名患者未完全插入电极；一名患者在第一次手术后出现鼓膜穿孔；一名患者出现面瘫；一名患者出现手术切口裂开，随后内部单位暴露。

 

6 例 CI 翻修手术需要重新定位内部装置。1 例（患者 4）接受了两次手术以重新定位内部单元。

 

1 例（患者 7）接受了两次鼓室成形术。1 例（患者 1）进行了过度的皮下组织切除，旨在提高磁体的有效性。有一个病例需要重新定位电极（患者 5）。

 

需要进行一次面神经减压（患者 10）。最后，一名患者在同一手术期间接受了手术伤口的重新缝合，随后进行了内部单元的外植和再植入（表 3中的患者 6 ）。

 

表 4显示了植入设备的模型：两个来自 Oticon/Neurelec Ò（Saphyr 和 Saphyr 双耳模型），四个来自 Advanced Bionics Ò（HiFocus 模型）和四个 Cochlear Ò（CI24 模型）。进行翻修手术时，患者 3 和 6 还必须更换他们的 CI 电极和模型。

 

 

病人	性别	CI手术时的年龄（岁）	翻修手术时的年龄（岁）	植入耳朵	在修复手术中植入耳朵
1	米	44.7	44.8	正确的	正确的
2	F	23.7	24.0	正确的	正确的
3	米	43.2	44.7	剩下	剩下
4	F	48.2	48.8	正确的	正确的
5	米	37.1	37.2	正确的	正确的
6	F	42.8	42.9	剩下	剩下
7	F	60.4	61.0	正确的	正确的
8	F	54.8	55.0	正确的	正确的
9	米	56.0	56.2	双耳，左侧处理器	双耳，左侧处理器
10	F	58.9	59.2	正确的	正确的
平均值±标准差		47.0±11.3	47.4±11.3

表 2。流行病学数据（CI = 人工耳蜗；F = 女性；M = 男性；SD = 标准差）。

病人	翻修CI手术次数	翻修手术的原因	进行的手术
1	1	皮下组织过多	去除过多的皮下组织
2	1	内部单位班次	重新定位内部单元
3	1	MRI 中看到的内部单位偏移	重新定位内部单元
4	2	创伤性内部单位移位	重新定位内部单元
5	1	手术中电极不进展	重新定位电极
6	3	缝合线裂开和内部单位的暴露	缝合; 外植体；第二次CI手术
7	2	鼓膜穿孔	鼓室成形术
8	1	内部单位班次	重新定位内部单元
9	1	内部单位班次	重新定位内部单元
10	1	面瘫	面神经减压术
全部的	14

表 3。逐案说明所进行的手术次数、翻修手术的原因以及所进行的翻修手术的类型（CI = 人工耳蜗；MRI = 磁共振图像）。

病人	人工耳蜗	CI交换	第二次人工耳蜗
1	奥迪康/Neurelec Ò EVO	不	-
2	AB Ò HiFocus	不	-
3	AB Ò HiFocus	是的	人工耳蜗自由
4	耳蜗Ò CI24RCA	不	-
5	耳蜗Ò CI24RCA	不	-
6	AB Ò HiFocus MidScala	是的	耳蜗 CI422
7	耳蜗Ò CI24RCA	不	-
8	耳蜗Ò CI24RCA	不	-
9	奥迪康/Neurelec Ò双耳	不	-
10	AB Ò HiFocus	不	-

表 4。人工耳蜗 (CI) 公司和型号的描述，适用于首次手术和翻修手术。

病人	病因学	平均听力水平 pre-CI (dB HL)	修正手术后的平均听力水平 (dB HL)
1	脑膜炎	116.25	41.25
2	脑膜炎	111.25	40
3	手术创伤（松果体肿瘤切除）	120	25
4	特发性进行性	101.25	36.25
5	特发性进行性	98.75	30
6	创伤	106.25	25
7	耳硬化症	120	25
8	特发性进行性	116.25	23.75
9	创伤	114.37	38.75
10	耳毒性	120	46.25
平均听力水平		112.4±7.9	33.1±8.3

表 5。平均听觉阈值，术前和修正手术后（dB HL = 分贝听力水平）。

 

112.4 dBHL 至 33.1 dBHL，在 500、1000、2000 和 4000 Hz 的频率范围内 (p = 0.002)。最后，在开放集中，三音节的语音感知有所改善，从 20.2% 提高到 83.2%（p = 0.002；表 6）。

 

4。讨论

 

在这项研究中，翻修 CI 手术的发生率为 8.9%，与 Wang 等人相似。[ 7 ] ，对于儿童和成人，发病率为 8.3%。但是 Sunde 等人。[ 8 ] 发现成人的翻修手术率为 3%。文献显示翻修 CI 手术的发生率为 1.2% 至 14.7%。这种可变性可以通过样本的特征和研究时期来解释，

 

 

考虑到内部单元的硬件和软件故障，并考虑到内部单元的技术改进，目前在全球范围内 [ 9 ] [ 10 ] 。

 

单侧 CI 手术的适应症标准基于解剖学标准，当通过影像学检查和听力学结果评估时，被认为是最差的听觉残留物，这将允许 CI 手术后患者的双峰听力。

 

因此，根据迄今为止的文献 [ 11 ] [ 12 ] ，在右侧植入了 7 名患者、左侧植入了 2 名患者和 1 名双耳 IC 患者（表 2 ） 。翻修手术中没有植入对侧的指征，与文献报道的不同，文献报道原植入物同侧再植率为85%，对侧再植率为15%，这可以解释评估期、植入中心和外科医生的经验、植入人群的社会文化特征以及植入内部单元的技术进步等几个因素[ 7 ]。

 

修复CI手术最常见的原因是内部单位移位，发生在50％的病例中，其中三个与使用微创技术仅通过口袋固定植入物的手术技术前移位有关，没有将其固定在颅骨上或进行骨壁龛以容纳内部装置；一种是机械损伤，另一种是因疏忽暴露于磁共振，未遵循人工耳蜗团队和制造商的指导方针。

 

王等人。[ 7 ] 报道了 30% 的病例发生内部装置移位（作为修正 CI 手术的第二大常见原因），而主要原因是内部装置故障（43.5%）。蔡特勒等人。[ 13 ] 报告由于硬件或软件故障，修正 CI 手术率为 40% 至 80%，这在本研究中没有发现。这些研究认为，考虑到新一代人工耳蜗的技术变化，这种类型的故障已经逐渐减少，Côté 等人已经表明了这一趋势。[ 14] . 因为它是最近的一个中心，并且与最现代的人工耳蜗技术世代合作，在这种情况下，没有与硬件制造相关的内部设备发生故障。硬件故障发生在单个案例中，但由与患者不正确的磁共振成像相关的问题引起，这强化了文献中已证明的内容，即内部设备（硬件）故障的减少与改善植入设备的质量[ 7 ]。

 

然而，有必要强调对 CI 用户使用 CI 电子设备进行护理的指导，以及将人工耳蜗护理知识扩展到一般健康团队的需要，主要是关于某些医疗干预措施的限制、 医疗保健和考试。文献中的共识是，在进行 MRI 时，专业人员必须参加或指导使用绷带、Tesla，并且并非所有 IC 制造商都提供与 MRI 兼容的 CI 设备 [ 14 ]。

 

考虑到较早植入的儿童数量，必须进行 CI 后监测以检测可能的内部设备故障。由于头部外伤，儿童的设备故障率也更高。在一岁之前植入的非常年幼的儿童出现的最大困难是确定不良结果是由于内部装置故障还是由于与中枢听觉或整合通路相关的生物学问题造成的 [ 14 ]。

 

在手术过程中，我们在翻修手术的术中期间没有发现纤维化或胆脂瘤，这与其他研究报告胆脂瘤的存在不同——这与电极对外耳道的侵蚀、第一次 CI 手术期间鼓膜撕裂有关，或儿童慢性中耳感染。即使在鼓膜穿孔的情况下，也没有发现胆脂瘤，可能是因为它是中央鼓膜穿孔 [ 9 ] [ 13 ] [ 14 ]。

 

本研究显示了翻修手术的10个原因，其中6个是可以避免的，如鼓室穿孔（1例）、内驱移位（3例）、皮下组织过多（1例）和面瘫（1例） )，可以通过对医务人员进行更有效的干预来进行培训和术中监测来避免，这一直是医疗团队对参考和培训医院的持续关注和投资，以及对开始进行 CI 手术实践的年轻外科医生的培训，就像我们的服务一样——一家大学培训医院，有奖学金 CI 计划 [ 15 ]。

 

在两个案例（案例 5 和案例 6）中，将电极非渐进性引入耳蜗和另一个缝合线裂开和外部单元暴露被认为是难以控制的原因，因为所有的术前、术中和术后护理被采纳 [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ]。

 

后鼓室切开术是充分进入面神经隐窝以充分暴露圆窗的必要程序。然而，过度钻孔后壁可能会腐蚀外耳道。这种并发症可以通过应用骨骨来避免，封闭后鼓室切开术，这在该队列中的所有病例中都常规进行 [ 4 ]。

 

在 7% 的情况下，电极的重新插入深度被描述为部分。即使在第一次手术中发生完全插入，也可能由于耳蜗内的纤维化或新骨形成而发生，导致鼓阶管腔缩小。因此，可用的电极种类繁多，在这些情况下，大多推荐使用更细、更直的电极。在这项研究中，重新插入电极束没有困难，在所有情况下都完全重新插入，即使是在患者 5 的情况下（之前在第一次手术时插入电极很困难）。

 

CI 品牌和模型不是本研究中的控制变量。原因是我们考虑了巴西公共卫生系统对它们平等分配的需求，关于分布在巴西的所有公共 CI 中心 [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]。因此，需要翻修手术的患者是：四名使用 Advanced Bionics Ò品牌的内部设备，四名来自 Cochlear Ò公司，两名来自 Oticon/Neurelec Ò公司。

 

两名受试者 (20%) 进行了人工耳蜗更换，80% 的病例不需要内部装置更换，这与文献报道相关，70% 的翻修手术病例未发展为使用其他品牌的装置再植入 [ 20 ] [ 21 ]。

 

与术前结果相比，通过自由场测听法获得的听力学结果显示翻修手术后有显着改善（p = 0.002）。与术前相比（表 5 和表 6），修复手术一年后对三音节的语音感知测试也显着改善（表 5和表 6），这表明在本研究中，修复手术并未改变听觉结果。该结果与 Lassig 等人的研究结果一致。[ 4 ]，里瓦斯等人。[ 5 ] 和 Sunde 等人。[ 8 ]，谁在修正手术后的言语感知测试中获得了良好的听力学结果。

 

5. 结论

 

该人工耳蜗中心2004年至2016年的CI手术总数中，翻修手术的发生率为8.9%，主要是由于内部单位移位。在第二次手术后，所有病例的听力学结果都有所改善，这在必要时加强了修正 CI 手术的益处。

 

资金

 

这项研究由 Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior（CAPES，代码 001）资助。

 

利益冲突

 

作者声明与本文的发表没有利益冲突。

 

参考

 

[ 1 ] Clark, GM, Clark, JC 和 Furness, JB (2013) 不断发展的人工耳蜗科学。美国医学会杂志，310、1225-1226。

[ 2 ] Reis, M., Boisvert, I., Looi, V. 和 da Cruz, M. (2017) 人工耳蜗再植入手术后的语音识别结果。听力趋势，21.

[ 3 ] Brown, KD, Connell, SS, Balkany, TJ, Eshraghi, AE, Telischi, FF 和 Angeli, SA (2009) 成人和儿童翻修人工耳蜗手术的发生率和适应症。喉镜，119、152-157。

[ 4 ] Lassig, AA, Zwolan, TA 和 Telian, SA (2005) 人工耳蜗故障和修正。耳科和神经病学，26, 624-634。

[ 5 ] Rivas, A., Marlowe, AL, Chinnici, JE, Niparko, JK 和 Francis, HW (2008) 修订成人人工耳蜗植入手术：适应症和结果。耳科和神经病学，29, 639-648。

[ 6 ] Henson, AM, Slattery 3rd, WH, Luxford, WM 和 Mills, DM (1999) 再植入后的人工耳蜗性能：一项多中心研究。美国耳鼻喉科杂志，20, 56-64。

[ 7 ] Wang, JT, Wang, AY, Psarros, C. 和 Da Cruz, M. (2014) 人工耳蜗植入手术的翻修率和设备故障率：30 年经验。喉镜, 124, 2393-2399。

[ 8 ] Sunde, J., Webb, JB, Moore, PC, Gluth, MB 和 Dornhoffer, JL (2013) 人工耳蜗植入失败、修正和再植入。耳科和神经病学，34, 1670-1674。